متن حقوقی سند اقرار و رضایت چک
در تاریخ ذیل حاضر گردید در این دفترخانه در کمال صحت و سلامت جسم و جان و با قصد و رضا و میل و اراده و اختیار کامل اقرار و اظهار صریح صحیح شرعی و قانونی نمود مبنی بر این که چون اصل ۱ فقره چک برگشتی …….. حسب الاظهار آخرین دارنده و ذینفع چک موصوف که در اختیار اینجانب بوده اعلام و اقرار و اظهار می‌نمایم که ضمن تحصیل حقوق خود از چک موصوف اصل آن را به صاحب آن مسترد نموده‌ام و چک موصوف در ید اینجانب نمی‌باشد لذا بدینوسیله مراتب رضایت قطعی و حتمی و غیر قابل برگشت خود را نسبت به صاحب حساب مذکور و بانک محال علیه اعلام می‌دارم. از این بابت هیچگونه ادعایی علیه ایشان و بانک در حال و آینده ندارم و در صورتی که به هر دلیل ادعا و اعتراضی بنمایم از درجه اعتبار ساقط و کان لم یکن می‌باشد و نزد هیچ مقام و مرجعی مسموع نمی‌باشد و همچنین حق و حقوق ناشی از چک به غیر واگذار نگردیده و صاحب حساب می‌تواند با ارائه این سند به بانک نسبت به اصلاح امور بانکی خود و رفع سوء اثر از چک موصوف اقدام نماید.
این سند که به منزله اقرار و رضایت به شرح فوق می‌باشد بنا به درخواست آقای ………. بخش ……..… تنظیم و به ثبت رسید و نامبرده با علم و اطلاع کامل از مفاد و مندرجات آن اقدام به امضاء نمود و مسوولیت کلیه ادعاها و اظهارات را شخصاً تقبل نمود و چنانچه در هر زمان و در نزد هر مقام و مرجعی خلاف موارد فوق کشف گردد شخصاً مسئول جبران خسارات و غرامات وارده به اشخاص و دولت و بانک بوده و این دفترخانه و بانک مربوطه هیچ مسئولیتی ندارند.
با سلام
مفید و عالی
درود سپاس از توجه تان