در تاریخ نگارش سند حاضر گردید متعهد فوق و بعدالحضور اعلام داشت در راستای اجرای تبصره ۲ ماده ۴ قانون مجازات استفاده کنندگان غیرمجاز از آب، برق، تلفن، فاضلاب و گاز مصوب مجلس شورای اسلامی به تاریخ ۱۳۹۶/۰۳/۱۰ اینجانب متعهد فوق حسب الاظهار از منطقه برق …….. درخواست برقراری حسب الاظهار تعداد …….. فقره انشعاب …….. را برای پلاک ثبتی …..…. فرعی از …..... اصلی واقع در ……………………….. نموده و در کمال صحت عقل و اراده و با علم و آگاهی از غیردائم بودن انشعاب درخواستی، طبق قانون فوق‌الذکر و آیین‌نامه تکمیلی تعرفه‌های برق، متعهد می‌گردم از تصمیمات متخذه توسط شرکت توزیع نیروی برق …….. در خصوص انشعاب برق غیردائم درخواستی تبعیت نموده و همچنین اقرار می‌نمایم این انشعاب غیردائم هیچ گونه حقی را برای اینجانب ایجاد نمی‌نماید و در صورت قلع و قمع مستحدثات توسط مراجع ذیصلاح و جمع آوری انشعاب غیردائم و متعاقباً استرداد مبالغ دریافتی در چارچوب قوانین و ضابطه‌های موجود توسط شرکت توزیع برق …….، حق هرگونه ادعا و اعتراضی را از خود سلب و ساقط می‌نمایم. همچنین متعهد می‌گردم سایر استفاده کنندگان ثالث را در آینده از مفاد این تعهدنامه مطلع نمایم در غیر این صورت شخصاً مسئول جبران خسارت وارده خواهم بود و این سند حسب مسئولیت متعهد فوق تنظیم گردید.

دفتر اسناد رسمی ۶۶۲ تهران آمادگی کامل جهت تنظیم سند تعهد انشعاب برق و ارایه مشاوره حقوقی و ثبتی در این زمینه را دارد.