متن حقوقی سند رضایت قصور پزشکی
در تاریخ نگارش سند حاضر این دفتر گردیدند: خانم /آقای ……………… با مشخصات فوق و بعدالحضور در نهایت صحت مزاج و عقل و دماغ و با قصد و رضا و میل و اراده و اختیار کامل اعلام و اظهار نمود که اینجانب رضایت قلبی و قطعی و کامل خود را نسبت به پزشک معالج در خصوص عمل جراحی زیبای از اقای / خانم دکتر ………… اعلام می‌دارم و در خصوص خسارت‌های ناشی از اعمال جراحی زیبایی و جبران خسارات و زیان‌های جسمی و روحی و سایر هزینه‌ها از جمله هزینه معاینه ادواری پزشک و داروها هیچ‌گونه ادعایی نداشته و ندارم وحق هرگونه ادعا و اعتراضی را درحال و آینده به هر صورت که راجع به خسارت‌های ناشی از اعمال حراحی زیبایی و جبران خسارات و زیان‌های جسمی و روحی و سایر هزینه‌ها از جمله هزینه معاینه ادواری پزشک و داروها از طرف اینجانب مطرح گردد را از خود سلب و ساقط می‌نمایم و کادر تشخیصی و درمانی را از مسئولیت ناشی از بروز عوارض احتمالی که علیرغم رعایت موازین علمی، فنی و قانونی ممکن است پدید آمده، مبری نموده و هیچ‌گونه ادعایی اعم از کیفری یا حقوقی نخواهم داشت و چنانچه اعتراضی بنمایم از درجه اعتبار ساقط بوده و کان لم یکن تلقی می‌باشد و نزد هیچ مقام و مرجعی مسموع نخواهد بود.
این سند که به منزله رضایت به شرح فوق می‌باشد بنا به درخواست………………………. تنظیم و به ثبت رسید و نامبرده با علم و اطلاع کامل از مفاد و مندرجات آن اقدام به امضاء نمود مسئولیت صحت و اظهارات با شخص نامبرده می‌باشد و دفترخانه و مراجع ذیصلاح قضائی و انتظامی هیچ مسئولیتی ندارند.
مستند به بند ب ماده 34 آیین‌نامه قانون دفاتر اسناد رسمی امضا کننده، با اقرار به اطلاع از قوانین و مقررات مرتبط با این سند اعلام و اظهار نمود، مفاد سند به اینجانب تفهیم و از آن مطلع شدم.
